Mitgliedsantrag

Ich beantrage die Mitgliedschaft bei den Heimatfreunden Roisdorf.

Vorname/ Name       .....................................

Straße/ Hausnr.        .....................................

PLZ/ Ort                     .....................................

Tel./ Fax                     .....................................

e-mail                         .....................................

Geburtstag                .....................................

Ich bin bereit, einen Jahresbeitrag von 25,- Euro zu entrichten.

Ort/ Datum     .....................................          Unterschrift    .....................................

Ermächtigung zum Bankeinzug

Ich ermächtige Sie widerruflich, den von mir zu entrichtenden Jahresbeitrag jährlich zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.

Kontonummer           .....................................

Kreditinstitut              .....................................

BLZ                            .....................................

Der erstmalige Einzug soll ab sofort/ zum ..................................... erfolgen

Ort/ Datum     .....................................          Unterschrift    .....................................